app/template/default/Block/zen_contact.twig line 1

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  1. <div class="w960">
  2.         
  3.         <div class="contactTitel">お直しお申込みフォーム</div>
  4.         
  5.         <div class="mail">  
  6.                         <form method="post" action="mail01.php">
  7.                             
  8.                             　　　　 <div class="formBox">
  9.                                      　 <div class="formLeft">お問合せ種目<span class="requiredZen">必須</span></div>  
  10.                                     　  <div class="formRight2">
  11.                                            <input type="radio" class="f_radio" name="お問合せ種目" value="ご依頼" >ご依頼<br>
  12.                                            <input type="radio" class="f_radio" name="お問合せ種目" value="ご質問" >ご質問<br>
  13.                                            <input type="radio" class="f_radio" name="お問合せ種目" value="その他お問合せ" >その他お問合せ<br>
  14.                                 　　 　　</div>
  15.                                     　  <div class="sp"></div>
  16.                                     </div>
  17.                                   
  18.                                     <div class="formBox">
  19.                                         <div class="formLeft">お名前<span class="requiredZen">必須</span></div>
  20.                                         <span class="formRight">
  21.                                             <input placeholder="例）　山田　太郎" type="text" size="50" name="お名前" style="ime-mode: active;">
  22.                                         </span>
  23.                                         <div class="sp"></div>
  24.                                     </div>
  25.                             
  26.                                     <div class="formBox">
  27.                                         <div class="formLeft">フリガナ<span class="requiredZen">必須</span></div>
  28.                                         <span class="formRight">
  29.                                             <input placeholder="例）　ヤマダ　タロウ"  type="text" size="50" name="フリガナ" style="ime-mode: active;">
  30.                                         </span>
  31.                                         <div class="sp"></div>
  32.                                     </div>
  34.                                     <div class="formBox">
  35.                                         <div class="formLeft">郵便番号</div>
  36.                                         <div class="formRight">
  37.                                             <input type="text" size="50" name="郵便番号" id="address1" style="ime-mode: active;"></div>
  38.                                         <div class="sp"></div>
  39.                                     </div>
  41.                                     <div class="formBox">
  42.                                         <div class="formLeft">都道府県<span class="requiredZen">必須</span></div>
  43.                                         <div class="formRight">
  44.                                             <select name="都道府県">
  45.                                                 <option value="" selected>都道府県
  46.                                                 <option value="日本以外">日本以外
  47.                                                 <option value="北海道">北海道
  48.                                                 <option value="青森県">青森県
  49.                                                 <option value="岩手県">岩手県
  50.                                                 <option value="宮城県">宮城県
  51.                                                 <option value="秋田県">秋田県
  52.                                                 <option value="山形県">山形県
  53.                                                 <option value="福島県">福島県
  54.                                                 <option value="茨城県">茨城県
  55.                                                 <option value="栃木県">栃木県
  56.                                                 <option value="群馬県">群馬県
  57.                                                 <option value="埼玉県">埼玉県
  58.                                                 <option value="千葉県">千葉県
  59.                                                 <option value="東京都">東京都
  60.                                                 <option value="神奈川県">神奈川県
  61.                                                 <option value="新潟県">新潟県
  62.                                                 <option value="富山県">富山県
  63.                                                 <option value="石川県">石川県
  64.                                                 <option value="福井県">福井県
  65.                                                 <option value="山梨県">山梨県
  66.                                                 <option value="長野県">長野県
  67.                                                 <option value="岐阜県">岐阜県
  68.                                                 <option value="静岡県">静岡県
  69.                                                 <option value="愛知県">愛知県
  70.                                                 <option value="三重県">三重県
  71.                                                 <option value="滋賀県">滋賀県
  72.                                                 <option value="京都府">京都府
  73.                                                 <option value="大阪府">大阪府
  74.                                                 <option value="兵庫県">兵庫県
  75.                                                 <option value="奈良県">奈良県
  76.                                                 <option value="和歌山県">和歌山県
  77.                                                 <option value="鳥取県">鳥取県
  78.                                                 <option value="島根県">島根県
  79.                                                 <option value="岡山県">岡山県
  80.                                                 <option value="広島県">広島県
  81.                                                 <option value="山口県">山口県
  82.                                                 <option value="徳島県">徳島県
  83.                                                 <option value="香川県">香川県
  84.                                                 <option value="愛媛県">愛媛県
  85.                                                 <option value="高知県">高知県
  86.                                                 <option value="福岡県">福岡県
  87.                                                 <option value="佐賀県">佐賀県
  88.                                                 <option value="長崎県">長崎県
  89.                                                 <option value="熊本県">熊本県
  90.                                                 <option value="大分県">大分県
  91.                                                 <option value="宮崎県">宮崎県
  92.                                                 <option value="鹿児島県">鹿児島県
  93.                                                 <option value="沖縄県">沖縄県
  94.                                             </select> </div>
  95.                                             <div class="sp"></div>
  96.                                     </div>
  98.                                     <div class="formBox">
  99.                                         <div class="formLeft">住所<span class="requiredZen">必須</span></div>
  100.                                         <div class="formRight">
  101.                                             <input type="text" size="50" name="住所" id="address1" style="ime-mode: active;"></div>
  102.                                         <div class="sp"></div>
  103.                                     </div>
  104.                             
  105.                                     <div class="formBox">
  106.                                         <div class="formLeft">電話番号<span class="requiredZen">必須</span></div>
  107.                                         <div class="formRight">
  108.                                             <input type="text" size="50" name="電話番号" style="ime-mode: active;"></div>
  109.                                         <div class="sp"></div>
  110.                                     </div>
  111.                             
  112.                                     <div class="formBox">
  113.                                         <div class="formLeft">メールアドレス<span class="requiredZen">必須</span></div>
  114.                                         <div class="formRight">
  115.                                             <input placeholder="contact@sample.com" type="email" size="50" name="Email" style="ime-mode: active;"></div>
  116.                                         <div class="sp"></div>
  117.                                     </div>
  118.                             
  119.                                     <div class="formBox">
  120.                                         <div class="formLeft">スパム対策<span class="requiredZen">必須</span></div>
  121.                                         <div class="formRight">
  122.                                             <input placeholder="「日本」と入力してください" type="text" size="50" name="Lang" style="ime-mode: active;"></div>
  123.                                         <div class="sp"></div>
  124.                                     </div>
  125.                             
  126.                             <!--
  127.                                     <div class="formBox">
  128.                                         <div class="formLeft">
  129.                                             YES<font size="-2">と入力して下さい。</font><span class="required">必須</span>
  130.                                         </div>
  131.                                         <div class="formRight">
  132.                                             <input type="text" size="50" name="Lang" style="ime-mode: active;">
  133.                                         </div>
  134.                                         <div class="sp"></div>
  135.                                     </div>
  137. -->
  138.                                     <div class="formBox">
  139.                                         <div class="formLeft">お問い合わせ内容<span class="requiredZen">必須</span></div>
  140.                                         <div class="formRight2">
  141.                                             <textarea name="お問い合わせ内容" rows="30" cols="50" style="ime-mode: active;"></textarea></div>
  142.                                         <div class="sp"></div>
  143.                                     </div>
  144.                             
  145.                             　　　　 
  146. <div class="policyText">個人情報の取扱について</div>
  147. <div class="policyMail">
  148. 1. 適切な個人情報の収集、利用、提供の範囲について<br>
  149. 個人情報は、常に収集目的を明確に定め、その目的の達成に必要な限度において適正な方法で収集し、個人の同意を得た許諾範囲においてのみ利用および提供を行います。
  150. <br><br>
  151. 2. 個人情報の保護管理・セキュリティ対策について<br>
  152. 個人情報の漏洩、紛失、破壊、改ざん等の危険を防止するための適切な安全管理対策を行うとともに、必要な是正措置を講じます。
  153. <br><br>
  154. 3. 個人情報取扱上の法令・規程について<br>
  155. 個人情報を取扱う業務の遂行にあたっては、個人情報の取扱いに関する法令、国が定める指針その他の規範を遵守します。
  156. <br><br>
  157. 4. コンプライアンス・プログラムの継続的改善について<br>
  158. 個人情報の保護に万全を期すため、個人情報管理の仕組みを適宜見直し、継続的に改善していきます。
  159. <br><br>
  160. 5. 個人情報の開示、訂正、利用停止等について<br>
  161. 情報の開示、訂正、利用停止及び第三者提供停止の求めがあった場合は、請求者が本人であることを確認した上で、特別な理由のない限り、 合理的な範囲及び妥当な期間で対応します。
  162. <br><br>
  163. 6. 個人情報に関する苦情・相談・問い合わせについて<br>
  164. 苦情・相談・お問い合わせ等があった場合は、誠実かつ迅速な対応に努めます。
  165. <br><br>
  166. </div>
  168. <div class="policygo"><label><input type="checkbox" class="f_radio" name="個人情報の取扱" value="同意する" id="job0" required>同意する</label></div>
  169.                             
  170.             
  171.             
  172.                                     <br>
  173.                                     <P align="center"> <input type="submit" value="" style="background:url(https://tpscoco.com/common/img/sub_contact/send_01.png);width:250px;height:50px;border:0px solid;cursor:pointer;"></p>
  174.                         </form>  
  175.                     </div>            
  176.     
  177. </div>